ㅁ 건강보험이란 ?

ㅁ 건강보험이란 ?

일상생활의 우연한 질병이나 부상으로 인하여 일시에 고액의 진료비가 소비되어 가계가 파탄되는 것을 방지하기 위하여, 보험원리에 의거 국민들이 평소에 보험료를 내어 기금화하였다가 보험사고가 발생할 경우 보험급여를 해 줌으로써 국민 상호간에 위험을 분담하고 의료서비스를 제공하는 사회보장제도.

ㅁ 사업장의 건강보험가입 및 취득

** 적용대상
상시 1인 이상의 근로자를 사용하는 사업장에 고용된 근로자와 그 사용자
※ 근로자가 없는 사업장은 적용대상이 아님

** 적용제외 사업장

-	농업, 임업, 어업, 건설업, 가사 서비스업, 숙박 및 음식점업
-	오락, 문화 및 운동관련산업 / 기타 오락, 문화 및 운동관련산업 중 기타 오락관련산업
-	기타 공공, 수리 및 개인서비스업 / 기타 서비스업/미용, 욕탕 및 유사 서비스업 중 이용 및 미용업
-	제조업-섬유제품제조업(봉제의복제외) 중 섬유염색 및 가공업
-	교육 서비스업 / 교육서비스업 중 특수학교 및 외국인학교와 기타 교육기관
-	도매 및 소매업 / 자동차판매 및 차량연료 소매업 중 자동차 판매업
-	제조업/ 가구 및 기타 제품제조업/ 기타 제품제조업 중 사무 및 회화용품 제조업과 그 외 기타 제품제조업

** 건강보험 가입 제외자

-	1월 미만의 기간동안 고용되는 일용근로자
-	하사(단기복무자에 한한다)·병 및 무관후보생
-	선거에 의하여 취임하는 공무원으로서 매월 보수 또는 이에 준하는 급료를 받지 아니하는 자
-	비상근 또는 시간제근로자(시간강사를 포함한다) 등 사업장에서 상시근로에 종사할 목적으로 고용되지 아니한 근로자와 공무원 및 교직원
-	보수를 받지 아니하는 근로자와 공무원 및 교직원
-	소재지가 일정하지 아니한 사업장 또는 계절적·임시적 사업장에 고용된 근로자 및 사용자

** 사업장 적용 신청 구비서류

-	사업장(기관)적용 통보서 1부
-	직장가입자 자격취득 신고서(신규 가입자인 경우)
-	직장가입자(근무처, 근무내역)변동통보서(전입자인 경우)

ㅁ 건강보험료의 부과 및 산정
** 지역가입자의 보험료 부과

가입자의 소득, 재산(전월세, 자동차포함), 생활수준 및 경제 활동참가율을 참작, 부과요소별 점수를 합산한 후 부과표준소득(점수)에 적용점수당 금액을 곱하여 보험료 산정 후 경감율 등을 적용하여 부과.

** 보험료 산정

건강보험료 = 표준보수월액 * 보험료율

※	표준보수월액
	직장가입자가 당해 사업장에서 받은 매월의 보수총액을 "보수월액"이라 하는데 보험료를 산정함에 있어 보수월액의 일정범위마다 여러 등급을 매기고 각 등급마다 표준이 되는 금액을 정하는데 이 금액
※	2003년도 건강보험료율 = 총 3.94% : 사업주,근로자 각각 1.97% 부담
※	보험료 경감율은 산정보험료의 50%를 초과할 수 없음

ㅁ 건강보험료 납부 및 정산
** 보험료 납부

-	보험료 납부의무자 가입자가 속한 세대의 지역가입자 전원이 연대하여 납부
-	보험료의 부담 가입자가 속한 세대의 지역가입자 전원이 연대하여 납부
-	납부기한 : 해당월의 보험료를 그 다음달 10까지

** 연말정산

-	당해 연도 보수총액에 의한 보험료를 재산정하여 사업장에서 기 부과한 보험료와 당해 보수총액에 의하여 납부하여야 할 보험료를 비교하여 차액을 반환하거나 추가 징수하는 절차
-	매년 2월말일까지 전년도 12월31일 현재 직장가입자를 대상으로 하여 보수 총액신고서를 제출

ㅁ 법적혜택 = 보험급여

** 현물급여

[ 요양급여 ]

가입자 및 피부양자의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산에 대하여 요양기관으로부터 진찰·검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술 기타의 치료, 예방·재활, 입원,간호,이송 등에 대하여 직접 의료서비스를 제공 받는 것.

[ 건강검진 ]

가입자 및 피부양자에 대한 질병의 조기발견과 그에 따른 요양급여를 하기 위하여 직장 가입자 및 40세 이상 피부양자, 세대주인 지역가입자, 지역가입자 중 40세 이상인 세대원을 대상으로 2년마다 1회 이상 건강검진을 실시.

** 현급급여

[ 요양비 ]

가입자(피부양자 포함)가 긴급 기타 부득이한 사유로 인하여 요양기관과 이와 유사한 기능을 수행하는 기관에서 질병·부상·출산 등에 대하여 요양을 받거나 요양기관 이외의 장소에서 출산(사산의 경우에는 임신16주 이상인 경우)을 한 때에는 그 요양급여에 상당하는 금액을 가입자 또는 피부양자에게 요양비로 지급.

[ 장제비 ]
가입자(피부양자 포함)가 사망한 때에는 그 장제를 행한 자에게 장제비를 지급. (가입자, 피부양자 동일 25만원)
[본인부담액 보상금 ]
건강보험 가입자(피부양자 포함)가 요양기관에서 요양급여를 받고 납부한 본인부담액이 국민건강보험법에서 규정한 기간과 금액을 초과한 경우 보험자가 그 초과금액의 일부를 보장. (본인 부담액 100만원 초과금액의 50/100)
[ 장애인 보장구 급여비 ]

장애인 복지법에 의하여 등록한 장애인인 가입자 및 피부양자가 장애인 보장구를 구입한 경우 일부를 보험급여비로 지급. (실구입가의 80% 해당 금액)

** 본인부담금 환급금

요양기관에서 건강보험 가입자 및 피부양자에게 요양급여를 실시하고 청구한 요양 급여비를 심사평가원에서 심사한 결과 가입자 및 피부양자가 납부한 본인부담금이 법정 본인부담금보다 과다하게 납부되었을 경우 과다 납부한 금액을 요양기관에 지급할 요양 급여비에서 공제하여 가입자 및 피부양자에게 되돌려 줌.

** 피부양자 대상 기준

피부양자라 함은 가입자의 배우자, 직계존속(부모, 조부모), 직계비속, 배우자의 직계존·비속, 직계비속의 배우자, 형제·자매, 계부모, 생부모, 계자, 생자녀, 가입자의 외조부모, 가입자의 외손자녀 중 주로 그 가입자에 의하여 생계를 유지하는 자로서 보건복지부장관이 정하는 보수 또는 소득이 없는 자.

직장가입자의 피부양자는 국민건강보험법 제5조 및 시행규칙 제2조의 규정에 의한 피부양자 인정기준에 따라 소득요건과 부양요건을 동시에 충족시키는 경우에 인정됨.

[부양조건] 직장가입자에 의하여 주로 생계를 유지하는 자(부양요건)

-	직장가입자의 배우자
-	직장가입자의 직계존속(배우자의 직계존속을 포함)
-	직장가입자의 직계비속(배우자의 직계비속을 포함) 및 그 배우자
-	직장가입자의 형제·자매

[소득요건] 보수 또는 소득이 없는 자

-	20세 미만인 미성년자
-	사업자등록이 되어 있지 않는 자 또는 사업자등록이 되어 있더라도 소유 가옥 재건축에 따른 사업자등록증 등 관계자료에 의하여 소득이 발생되지 않는 자임을 국민건강보험공단이 인정한 자
-	장애인복지법에 의하여 등록된 장애인 또는 국가유공자등예우및지원에관한법률에 규정된 국가유공자 또는 이에 준하는 장애인으로서 국민건강보험공단이 인정한 자